Hilfsmittelversorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung (Krankenkasse)
Wird ein Hilfsmittel bei der Krankenkasse beantragt, sollte der Versicherte einige Punkte bedenken, um die Bearbeitungszeit nicht unnötig zu verlängern.
Ein Hilfsmittel wird in der Regel dann bewilligt, wenn es im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen mit einer Hilfsmittelnummer aufgeführt ist. Es sollte daher versucht werden, zusammen mit dem Arzt und/oder dem Sanitätsfachhändler ein Hilfsmittel auszusuchen, das der Sachbearbeiter bei der Kasse in diesem Katalog finden kann. Inzwischen haben viele Hersteller in ihren Prospekten die entsprechende Hilfsmittelnummer bei den jeweiligen Produkten aufgeführt.
Für das beantragte Hilfsmittel muss vom behandelnden Arzt ein Rezept ausgestellt werden. Es ist wichtig, dass auf dem Rezept das benötigte Hilfsmittel genau bezeichnet wird und speziell erforderliche Funktionen zusätzlich beschrieben werden. Außerdem kann es hilfreich sein, als Zusatz die Hilfsmittelnummer für ein Beispielprodukt mit aufzuführen.
So reicht zum Beispiel die Bezeichnung Rollstuhl nicht aus. Es muss heißen: „Leichtgewichtrollstuhl wie z.B. Hilfsmittelnummer xx.xxx.xxx oder Modell yyy von der Firma xyz“. Nur unter dieser Bezeichnung ist das Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog zu finden. Weiterhin ist zu empfehlen, dass der Arzt in einigen Sätzen die Notwendigkeit der Verordnung näher begründet.
Für die Versorgung mit technischen Hilfsmitteln haben die einzelnen Krankenkassen Verträge mit Firmen (z.B. Sanitätshäuser oder andere Leistungserbringer) geschlossen, die dem Versicherten zu nennen sind. Der Versicherte muss das Hilfsmittel von diesen Vertragspartnern beziehen und nur im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden (z.B. bei Hilfsmitteln mit individuellem Anpassungs- und Beratungsbedarf ist nur eine wohnortnahe Hilfsmittelversorgung zumutbar).
Dabei eventuell entstehende Mehrkosten müssen vom Versicherten selbst getragen werden. Die Krankenkasse zahlt nur den vertraglich vereinbarten Festpreis für das Hilfsmittel sowie auch nur die dafür anfallenden Folgekosten (z.B. Reparatur). Folgekosten können z.B. auch eine entstehende Versicherungspflicht für einen schnelleren Elektro-Rollstuhl sein.
Wurden Festpreise für ein Hilfsmittel vereinbart und ist das ausgesuchte Hilfsmittel im Einzelfall teurer, muss der Antragsteller ebenfalls die Differenz selbst tragen.
Grundsätzlich gilt: Das technische Hilfsmittel bleibt Eigentum der Krankenkasse und muss zurück gegeben werden, wenn es nicht mehr benötigt wird. Dies gilt auch, wenn der Versicherte Mehrkosten für ein von ihm gewünschtes Hilfsmittel geleistet hat, dafür gibt es später keinen finanziellen Ausgleich.
Seit der Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses, haben Versicherte Anspruch auf eine umfassende Beratung über eine bedarfsgerechte und mehrkostenfreie Versorgungsmöglichkeiten durch den Leistungserbringer.
Die Krankenkassen sind übrigens gehalten, den Versicherten möglichst gebrauchte technische Hilfsmittel, die zum Wiedereinsatz instand gesetzt wurden, leihweise durch den jeweiligen Vertragspartner zu überlassen.
Es gibt durchaus die Möglichkeit, dass die Krankenkasse die Kosten für ein Hilfsmittel übernimmt, das nicht im Hilfsmittelkatalog aufgeführt ist. In diesem Fall muss eine ausführliche Begründung der ärztlichen Verordnung erfolgen. Dabei muss deutlich gemacht werden, dass nur und gerade dieses Hilfsmittel unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten des Einzelfalls das einzig geeignete ist. Es muss herausgestellt werden, dass der Patient mit diesem Hilfsmittel seine Selbständigkeit erhöhen und seine Abhängigkeit von Fremdhilfe reduzieren kann.
Wenn die Krankenkasse trotz ausführlicher Begründung die Kostenübernahme für ein beantragtes Hilfsmittel ablehnt, sollte sich der Patient fachlichen Rat holen (z.B. in einem Beratungszentrum), um dann gegebenenfalls gegen den ablehnenden Bescheid schriftlich Widerspruch zu erheben. Dabei ist wichtig, auf einen schriftlichen Ablehnungsbescheid zu bestehen, wenn Sachbearbeiter der Krankenkasse die Ablehnung telefonisch mitteilen.
Auf diesen Widerspruch erfolgt dann ein Widerspruchsbescheid. Wird das Hilfsmittel in diesem Widerspruchsbescheid wieder abgelehnt, kann innerhalb von 4 Wochen Klage erhoben werden. Die Klage vor dem Sozialgericht ist in der ersten Instanz kostenlos und es besteht keine Anwaltspflicht, ein solcher Schritt sollte aber trotzdem gründlich überlegt werden. Denn ein Gerichtsverfahren ist langwierig und schon in der zweiten Instanz können erhebliche Kosten anfallen.
Für ein neu angeschafftes oder leihweise zur Verfügung gestelltes technisches Hilfsmittel gelten die allgemeinen Zuzahlungen (10 % vom Abgabepreis, wenigstens 5 Euro, höchstens 10 Euro) und die Härtefallrichtlinien der Krankenversicherung, nach denen der Versicherte auf Antrag bei Erreichung der Belastungsgrenze von der Zuzahlung befreit werden kann.
(§ 27 Abs.1 Satz 2 Nr. 3 SGB V, §§ 33, 34, 36, 61, 62, 126, 127, 139 SGB V)